Seconda ed ultima puntata del viaggio di AIO nella sanità integrativa del Servizio sanitario nazionale. La Commissione Permanente di studio sui Fondi Integrativi composta da Eleonora Cardamone, Generoso Del Piano, Graziano Langone, Gaetano Memeo, Ignazio Pizzo e dal Segretario Sindacale Nazionale Danilo Savini nel primo articolo ha sintetizzato (link) le criticità di Fondi ed Assicurazioni. Ora è giunto il momento di presentare le proposte di AIO, affinché i FSI e, in generale, il sistema dei “terzi paganti”, siano regolamentati da una norma di legge e diventino per il Ssn veri alleati, e non concorrenti, o peggio, “antagonisti”, come sono divenuti negli ultimi anni.
di Ignazio Pizzo* e Danilo Savini
Il recente servizio di Report “Sanità a fondo” (foto)) con cui abbiamo aperto questa “serie” di contributi rivela quanto è già chiaro a tutti, in primis al governo: è inderogabile e urgente un riordino normativo della sanità integrativa. Associazione Italiana Odontoiatri è tra chi auspica che ciò si realizzi attraverso un Testo Unico, che metta ordine alle norme, a volte contraddittorie, che, dal Decreto Legge istitutivo (502/92) e successivi Decreti legge, Decreti ministeriali, Leggi di Bilancio, Leggi di Stabilità, ha messo mano alla materia per più di dieci volte. Non basta più, secondo AIO, limitarsi ad un elenco di norme già esistenti. Di seguito i nostri auspici:
– Il Testo Unico sulla sanità integrativa deve contenere un nuovo regolamento che disciplini l’ordinamento dei Fondi e renda obbligatorio il requisito della personalità giuridica per l’iscrizione all’Anagrafe dei FSI. Inoltre si dovranno definire e limitare le prestazioni già coperte nei Livelli Essenziali di Assistenza offerti dal SSN che possono essere erogate dai FSI. E i dati raccolti dall’Osservatorio Permanente dei Fondi Sanitari Integrativi andranno resi pubblici in un reportannuale. Sarebbe auspicabile, inoltre, che il Testo Unico preveda di avviare una campagna informativa istituzionale sulla sanità integrativa, per informare i cittadini sulle sue potenzialità e i suoi limiti, e che i FSI abbiano un maggiore vantaggio fiscale solo qualora una percentuale delle prestazioni e servizi sanitari offerte nei LEA resti erogata dalle strutture pubbliche, così da realizzare una reale integrazione tra privato e pubblico. Occorre restituire alla sanità integrativa il ruolo che le era stato affidato in origine dal legislatore, cioè coprire in prevalenza, se non addirittura esclusivamente, le prestazioni extra-LEA. Se non rendere i FSI esclusivamente integrativi rispetto alle prestazioni e ai servizi dei LEA, è comunque essenziale impedire che divengano sostitutivi del SSN, affinché la sanità integrativa supporti ed integri le aree di debolezza della Sanità pubblica, nell’ottica di una vera “integrazione di sistema”.
– E’ assolutamente necessario tornare a distinguere i ruoli diversi che devono avere rispettivamente il secondo e il terzo pilastro della sanità. I FSI devono tornare ad essere al 100% enti no profit, non devono più essere controllati e gestiti dalle assicurazioni sanitarie, per evitare che il denaro pubblico, sotto forma di incentivi fiscali, alimenti i profitti dell’intermediazione assicurativa. Non può essere sostenibile per la finanza pubblica che l’erogazione delle prestazioni rimborsate dai fondi avvenga quasi solo in strutture private accreditate con le assicurazioni stesse o addirittura di loro proprietà, in quote o interamente.Occorre regolamentare in modo chiaro ed inequivocabile i rapporti tra compagnie assicurative (profit) e fondi sanitari integrativi (no profit).
– Oggi più che in passato, di fronte all’ulteriore crescita del debito pubblico dello stato e con l’ulteriore impoverimento del SSN, è assolutamente doveroso limitare l’erosione delle risorse pubbliche a favore del privato, che genera profitti, mantenendo le agevolazioni fiscali; infatti, ben il 30% dei premi versati ai fondi sanitari, non genera servizi per gli iscritti, ma va a coprire costi amministrativi, il fondo di garanzia e gli utili delle compagnie assicurative. Occorre pertanto rimodulare i criteri di detrazione fiscale, o innalzando la quota di risorse vincolate a prestazioni extra-LEA (attualmente fissata al 20%) oppure consentire la detrazione fiscale ai FSI solo per prestazioni extra-LEA.
– Sarebbe utile redigere un nomenclatore unico delle prestazioni specialistiche, cui dovrebbero attenersi tutti gli operatori della sanità integrativa, siano essi fondi, casse, società di mutuo soccorso, imprese di assicurazione, provider di servizi. Tale strumento potrebbe contribuire ad aumentare la trasparenza del settore nei seguenti modi: i) favorendo una sana concorrenza tra operatori, attraverso la concreta confrontabilità tra i piani sanitari; ii) rendendo più agevole l’accesso alle prestazioni; iii) eliminando la forte discrezionalità presente nell’interpretazione delle prestazioni contrattuali; iiii) evitando false aspettative negli assistiti ed eccessivi margini di discrezionalità per l’accesso/diniego alle prestazioni garantite.
– Occorre arginare le diseguaglianze fra i cittadini, molti dei quali impossibilitati ad avere un’assistenza sanitaria integrativa, non essendo iscritti ad alcun fondo o società di mutuo soccorso. Bisognerà trovare anche un modo per ridurre le differenze e le sperequazioni tra i servizi e le prestazioni sanitarie offerti ai propri sottoscrittori tra i vari FSI, per evitare che ci siano cittadini/utenti della sanità integrativa di serie A, B e C.
– E’ indispensabile che FSI, casse sanitarie e società di mutuo soccorso si dotino di funzioni/uffici specifici deputati a trattare i problemi segnalati attraverso i reclami per verificare eventuali carenze gestionali. Infatti, nell’attuale quadro normativo, solo coloro che sottoscrivono contratti assicurativi, o aderiscono a fondi sanitari garantiti indirettamente dalle imprese assicuratrici, trovano tutela nella sorveglianza sulla solvibilità delle compagnie.
– E’ indispensabile che nella sanità integrativa si riducano le derive consumistiche verso prestazioni non necessarie. I piani di prevenzione dei fondi, sono accessibili senza prescrizione medica, e spesso è l’iscritto che decide in autonomia a quali prestazioni accedere, senza che ci sia un controllo sulla appropriatezza, la tipologia e la frequenza delle prestazioni. Ciò porta ad un vero e proprio “consumismo sanitario”. In questa ottica, occorre altresì regolamentare le campagne pubblicitarie delle assicurazioni, per evitare la diffusione di messaggi consumistici
– Infine ci sembra auspicabile escludere la possibilità di trasferire la gestione dei fondi sanitari integrativi alle Regioni, e al contrario tenere una governancenazionale, a dispetto del disegno di legge sull’autonomia differenziata (cosiddetto DDL Calderoli).
Le prestazioni odontoiatriche
Abbiamo fin qui esaminato le proposte di AIO di riforma e regolamentazione dei FSI, elencheremo adesso le proposte specifiche per l’ambito odontoiatrico.
– Le terapie odontoiatriche che rientrano nei LEA sono solo quelle sui pazienti in età evolutiva e quelle su soggetti in condizione di particolare vulnerabilità. Per salvaguardare il rapporto fiduciario, favorire l’appropriatezza delle terapie ed evitare le ingerenze su sola base economica, le prestazioni nel settore odontoiatricoextra-LEA dovrebbero essere decise dal paziente con il proprio curante liberamente scelto; questa regola dovrebbe valere, in generale, per tutta la sanità extra-LEA libero professionale.
– I FSI dovrebbero intervenire “a posteriori” con il rimborso indiretto, ovvero rimborsando una quota parte, o l’intera prestazione, in base al tipo di fondo, al proprio associato, unico soggetto col quale i fondi devono avere un contratto, senza interporsi nel rapporto fiduciario medico odontoiatra-paziente.
– Sarebbe auspicabile evitare ogni tipo di selezione all’ingresso del paziente (se non quelle per categorie “contrattuali”), ed ogni intervento dei FSI “in via diretta”, oggi relativo alla maggior parte dei casi, o di rimborso diretto dei sanitari convenzionati. Va inoltre evitata ogni selezione in uscita: titolo esclusivo del sanitario, per essere scelti dal paziente, deve essere l’iscrizione all’albo degli odontoiatri e non l’iscrizione a qualsiasi elenco di sanitari convenzionati.Qualsiasi iscrizione a un fondo o un elenco di medici o strutture sanitarie convenzionati crea disparità, limitazione di scelta ed è contraria alla libertà del paziente di scegliere il proprio curante di fiducia, diritto sancito dall’art. 32 della Costituzione Italiana e dalla Carta dei Diritti Fondamentali dell’UE.
– Vista la specificità della professione odontoiatrica, e la variabilità delle normative regionali su autorizzazione sanitaria e accreditamento istituzionale (che in nulla differiscono per la sicurezza del paziente), le strutture autorizzate a erogare le prestazioni per i pazienti aderenti ai fondi devono coincidere, senza esclusione alcuna, con tutte quelle abilitate a erogare le prestazioni a qualsiasi cittadino, studi o ambulatori odontoiatrici che siano, indipendentemente dalla dotazione di strumentazione o al possesso di altri requisiti richiesti arbitrariamente dai FSI.
– I fondi integrativi devono essere disponibili anche per tutti i cittadini che non hanno rapporto contrattuale di dipendenza (disoccupati, pensionati, partite IVA, etc.) e che hanno maggiore difficoltà economica proprio nell’accesso alle prestazioni extra LEA, di cui le terapie odontoiatriche, costituiscono la percentuale maggiore.
– Non deve essere possibile per i fondi integrativi “scegliere le patologie”, dirigendosi solo verso quelle più remunerative e non verso quelle necessarie;
– Le prestazioni odontoiatriche offerte dalla sanità integrativa dovrebbero sempre più integrare il SSN nella logica di una reale “integrazione di sistema”, con la definizione di nuovi “Livelli Essenziali Integrativi di assistenza (LEI) legando, ad esempio, una percentuale delle prestazioni dei Fondi obbligatoriamente a prestazionisvolte in intramoenia, per rifinanziare il SSN e rendere più efficienti i reparti odontoiatrici pubblici esistenti, spesso sottoutilizzati.
– Le prestazioni complementari ai LEA del SSN dovrebbero far parte di un Piano Sanitario Odontoiatrico strategico per la salute orale e generale dei cittadini, ed essere indirizzate verso la prevenzione, secondo le più aggiornate linee guida italiane ed internazionali; a questo devono obbligatoriamente collaborare, quota parte, anche i fondi integrativi per avere i benefici fiscali concessi dal legislatore.
– L’ampliamento del “paniere” dei nuovi LEA e l’individuazione dei LEI odontoiatrici, deve rientrare nel Piano Sanitario Odontoiatrico citato, e il tanto atteso aggiornamento degli elenchi di prestazioni va contestualmente accompagnato dall’aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di protesica e specialistica ambulatoriale, rendendo possibile l’esigibilità dei nuovi LEA su tutto il territorio nazionale.
– Sulla base delle esperienze sin qui maturate, e dall’analisi della situazione attuale, è necessario attivare dei tavoli permanenti di progettazione e regolamentazione dell’attività dei fondi per le prestazioni odontoiatriche che prevedano la presenza di rappresentanti senza conflitto di interesse, come i garanti dell’etica professionale (Ordini/Albi dei medici odontoiatri), i difensori civici (rappresentanti dei malati), i rappresentanti della professione (Associazioni di categoria come AIO), i rappresentanti dei fondi (in associazione e non singolarmente). Questi tavoli, con cadenza periodica triennale – come il Piano Sanitario Nazionale – dovrebbero aggiornare tipologie di prestazioni odontoiatriche e relative tariffe, regolamenti e procedure di adesione degli iscritti, progettare campagne di prevenzione e promozione della salute orale, in base alle variazioni contingenti, ma anche in base agli obiettivi raggiunti e alle necessità di salute della popolazione del momento. Tavoli e decisioni, nonché tutte le norme che riguardano i FSI, dovrebbero essere di carattere nazionale ed escluse dagli ambiti di interesse del regionalismo differenziato, perché ciò finirebbe per aggravare le differenze e le diseguaglianze tra i diversi sistemi sanitari regionali.
*Segretario Sindacale AIO Palermo