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LA TUTELA DEI MINORI DAI MALTRATTAMENTI: IL RUOLO DELL’ODONTOIATRA *

Riv. it. medicina legale 2001, 4-5, 691

di CINGOLANI MARIANO,
BENEDETTO GIUSEPPINA,
FORNARO ALESSANDRA,
RODRIGUEZ DANIELE **

Parole chiave: odontoiatri; maltrattamenti; lesività

Key words: dentists; child-abuse and neglect; lesions

Introduzione. La violenza sui bambini, che per la sua attuale diffusione assume i connotati di problema sociale mondiale, trae le proprie origini a partire dalle civiltà più antiche (73).
È però nel XVIII secolo, con l’avvento dell’urbanizzazione ed il progresso della tecnologia, che per la società il bambino assunse il valore di risorsa economica di lavoro. In linea con tale concezione, prendeva vigore la scelta di giustificare la applicazione di severe punizioni nei confronti dei minori anche per piccoli misfatti, sia nelle scuole, sia nelle singole famiglie ed addirittura in sede giudiziaria (74).
Nel XIX secolo, nonostante si fosse diffuso un maggior senso di protezione verso i bambini, il tasso di mortalità connesso con tali pratiche rimase ancora molto elevato.
Solo nel XX secolo, con l’istituzione di una vera assistenza sanitaria nei Paesi sviluppati, il tasso di mortalità infantile, correlato a condizioni di povertà, di lavoro estenuante e di incuria si ridusse notevolmente.
Risalgono alla metà di questo secolo le prime segnalazioni mediche negli Stati Uniti circa inspiegabili lesioni scheletriche a carico di bambini, che però l’opinione pubblica dei tempi escludeva essere in correlazione con un’azione intenzionale da parte dei genitori (75).
Nel 1962 con la definizione data da Kempe et al. di "Battered child syndrome" si diffuse nella comunità, non solo medica ma anche pubblica, la coscienza dei maltrattamenti fisici nei confronti dei bambini (76).
Tale definizione, nel corso degli anni, acquistò un significato sempre più ampio sino ad arrivare al cosiddetto "child abuse and neglect" (77) con cui si identificava ogni azione od omissione deliberata che deprivasse i bambini di uguali diritti o libertà e/o interferisse con il loro sviluppo psico-fisico ottimale (igiene, nutrizione adeguata, vestiario, cure mediche e profilassi, educazione e protezione dai pericoli, ecc.) (78) caratterizzata dal reiterarsi delle manifestazioni violente od omissive sul minore.
La valutazione del numero delle vittime dei maltrattamenti non è semplice; infatti non risultano dati statistici attendibili, ed è comunque da considerare che molteplici studi hanno dimostrato l’esistenza di un notevole sommerso, difficilmente precisabile (79).
Per quanto riguarda la situazione italiana, secondo l’ISTAT, tra i delitti denunciati per i quali l’Autorità giudiziaria ha iniziato l’azione penale, i maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli hanno subito, negli anni 1986-1998, oscillazioni varie; il valore massimo di 2829 è stato raggiunto nell’ultimo anno di cui sono disponibili i dati, il 1998 (80). Il dettaglio è desumibile dalla Tabella 1.

Tabella 1 – Casi di delitto di "Maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli" denunciati per i quali l’Autorità giudiziaria ha iniziato l’azione penale in Italia.

In relazione all’anno 1993, il fenomeno era computato nella "IV Conferenza europea del bambino maltrattato" in misura pari a 100.000 vittime all’anno in Italia (81). Il corrispondente dato ISTAT dei delitti denunciati in quell’anno è di 2254.
A partire dagli anni Settanta è stato proposto all’attenzione clinica il problema, nell’ambito dei maltrattamenti fisici di natura omissiva, dell’incuria dentale che costituisce una parte dell’incuria fisica (82).
Nel 1987 l’American Academy of Pediatric Dentistry definisce l’incuria dentale come la negazione da parte dei genitori o dei tutori della ricerca di appropriati mezzi disponibili per il trattamento delle patologie dentarie quali carie, infezioni orali, e qualsiasi altra condizione dei denti e di strutture di sostegno e la contemporanea presenza di condizioni di difficoltà alla masticazione, di cause croniche di dolore, ritardo nella crescita o nello sviluppo del bambino, difficoltà o impossibilità del bambino nel praticare attività giornaliere come giocare, camminare o andare a scuola (83). La definizione ha subito successivamente qualche modifica non sostanziale(84).
Lo scopo del presente lavoro è dunque quello di considerare quelli che sono gli aspetti di interesse odontoiatrico in relazione al tema dei maltrattamenti al fine di fornire agli stessi odontoiatri un migliore inquadramento nosografico, premessa necessaria per il riconoscimento e la denuncia di tali casi. Nel lavoro infatti, oltre ad elencare i principali fattori di rischio e la tipica lesività di pertinenza odontoiatrica, si affronta il problema del sospetto, dello scarso numero di segnalazioni e dell’obbligo di segnalazione sia giuridico che deontologico.
I fattori di rischio. È stato osservato che, alla base della violenza sui minori, esiste una complessa interazione fra molteplici fattori tra cui: le caratteristiche del genitore – giovani madri singole a capo della famiglia con poco o nessun supporto; genitori immaturi che sono in competizione con i propri figli per attirare l’attenzione su se stessi; storie di abuso o incuria subite a sua volta dallo stesso genitore; disoccupazione; turbe psichiche primitive(85) -, l ‘età del minore – tra il 2° e 3° anno di età l’accentuata attività motoria e relazionale del bambino può scatenare reazioni violente da parte dei genitori – ed alcune sue caratteristiche – prematurità o scarso peso; nascita da gravidanza non desiderata; incapacità fisica o mentale (tale condizione di notevole impegno per i genitori può costituire la causa determinante di uno scompenso familiare laddove l’equilibrio psicologico risulti già instabile); difficile temperamento (86) -,circostanze socio-economiche disagiate, emarginazione sociale, famiglia numerosa- con più di 3 figli: sembra che notevoli stress lavorativi cui siano sottoposti entrambi i genitori facilitino l’insorgenza di comportamenti repressivi al fine di mantenere la disciplina -, problemi familari – presenza di convivente di uno dei due genitori, con scarso o addirittura inesistente legame affettivo con i figli del partner -, storie di abuso di sostanze stupefacenti e di alcool (87) .
Un problema in parte misconosciuto: lo scarso numero di segnalazioni. In vari studi è stato osservato che alla base dello scarso numero di segnalazioni, da parte dei medici e dei dentisti, dei casi di maltrattamenti vi erano molteplici e diverse motivazioni tra cui: l’incertezza della diagnosi, l’incredulità nei confronti dei bambini, il timore della reazione dei genitori, o di incorrere in procedimenti legali in caso di denunce infondate, o degli eventuali effetti negativi sul bambino (88).
Nel 1989 Maurri et al. (89), approfondirono alcuni aspetti del problema: le segnalazioni provenienti dal P.S. erano solo quelle relative a casi di maltrattamenti molto evidenti, quindi strettamente commissivi mentre non venivano segnalati tutti quei casi che ponevano incertezza di diagnosi o in cui c’era intrinseca incapacità di riconoscimento della patologia. I predetti Autori, inoltre, rilevavano che esisteva un maggior numero di segnalazioni ai servizi sociali degli ospedali inoltrate dal medico-chirurgo ospedaliero, mentre scarse erano le notifiche da parte dei medici di base o dei pediatri o degli insegnanti, e ciò confermava la scarsa o comunque superficiale consapevolezza del problema da parte di persone professionalmente qualificate. Tra le motivazioni alla base di tale comportamento astensionista i predetti Autori segnalavano: la convinzione dell’amore "naturale" tra genitori e figli; l’impermeabilità della famiglia all’intervento esterno ed il timore di ledere il privato familiare; la tendenza a considerare i figli come proprietà parenterale; il ricorso alla violenza come lecito strumento pedagogico; la scarsa coscienza ed applicazione pratica dell’obbligo del referto o del rapporto; il timore di perdere il cliente; l’incertezza di porre una corretta diagnosi correlata al timore di ritorsioni giuridiche da parte dei genitori denunciati come autori dell’illecito; l’invocazione del segreto professionale; la sfiducia nell’opera delle istituzioni giuridiche e sociali; le carenze formative degli stessi professionisti. Altri Autori sia statunitensi (90) che italiani (91) hanno analizzato il problema giungendo a conclusioni analoghe.
Nel 1995 Jessee(92), in uno studio condotto su bambini, aveva rilevato che la grave difficoltà degli operatori della salute, tra cui i medici, nel riconoscere la lesività a carico della testa e della bocca (traumi/malattie dentali) come evidenza di maltrattamenti, era da ricondurre ad una assai scarsa istruzione ricevuta in materia nel corso della loro formazione professionale (93). Probabilmente i risultati ottenuti rispecchiavano il fatto che nessuno dei pazienti fosse stato visitato da un odontoiatra, ma da un medico-chirurgo inesperto nell’esaminare la cavità orale.
È stato inoltre osservato da vari Autori (94) come, essendo il capo e l’apparato stomatognatico sedi frequentemente interessate da lesioni conseguenti a maltrattamenti, la figura dell’odontoiatra possa assumere una fondamentale importanza non solo nella diagnosi dei maltrattamenti ma anche nella loro prevenzione.
Dal momento che tale osservazione, nel nostro Paese, non appare di fatto diffusamente accertata – come dimostrato dalla carenza di opportuni e specifici approfondimenti nei testi di medicina legale per odontoiatri (95) – ci è sembrato opportuno, con questa pubblicazione, sottolineare i molteplici aspetti che a nostro parere giustificano il ruolo di primo piano che l’odontoiatra deve acquisire nella diagnosi e prevenzione dei maltrattamenti.
La lesività tipica. Per quanto concerne la lesività che caratterizza la fattispecie del "Child abuse and neglect" molteplici casistiche hanno evidenziato che la testa e la regione oro-facciale sono le sedi più frequentemente interessate da lesioni conseguenti ai maltrattamenti.
Secondo uno studio condotto da Fonseca nel 1992 (96), e come evidenziato anche da altri Autori (97), sebbene il viso fosse la parte del corpo lesa più di frequente, la bocca, sorprendentemente, era la parte che risultava essere meno danneggiata (in ordine di frequenza erano segnalati: il viso, gli arti inferiori, gli arti superiori, i genitali, la testa, la schiena, le natiche, il torace, l’addome, il collo, la cavità orale). Gli stessi Autori, come possibile chiave di lettura di questi risultati, evidenziavano l’inesperienza del medico-chirurgo che aveva esaminato la cavità dentaria, evento che potenzialmente si sarebbe potuto evitare se a condurre la visita fosse stato un dentista.
L’Autore che per primo nel 1962 delineò il quadro di lesioni che poteva far ipotizzare un caso di maltrattamenti fu Kempe unitamente ai suoi collaboratori nella pubblicazione sulla " battered child sindrome (98) .
Negli anni successivi, in letteratura, molteplici Autori integrarono e definirono ancor più dettagliatamente le principali lesività di pertinenza odontoiatrica, che possono presentarsi o isolatamente o in associazione a lesioni in altre regioni del corpo. L’elemento che contraddistingue "la sindrome del maltrattamento infantile" è la reiterazione delle manifestazioni violente, come dimostrato dalla polifocalità, polimorfismo e policronia delle stesse lesioni o anche la reiterazione delle omissioni (99).
La lesività a carico della bocca può estrinsecarsi con ecchimosi labiali, del palato, dell’ugola (per tentativi di alimentazione forzata con utilizzo incongruo di posate o biberon); eritema e petecchie in corrispondenza della giunzione tra palato molle e duro o sul pavimento della bocca come segno di tentata o avvenuta fellatio; ustioni nel cavo orale (per ingestione forzata di cibo caldo o di liquidi caustici); bruciature polifocali (segno di punizioni inflitte); ecchimosi delle commissure labiali (come esiti di imbavagliamento); lacerazioni della mucosa interna del labbro superiore, in continuità con il frenulo con rottura dello stesso o rottura del frenulo linguale (per pugni sulla bocca o per alimentazione forzata o per rapporto orale forzato), lacerazioni della gengiva, della lingua, del palato o del pavimento della bocca (100).
La lesività a carico dei denti si caratterizza con indebolimento, frattura o avulsione di elementi dentari a seguito di traumi contusivi; necrosi dentaria; mancanza di elementi dentari decidui caduti in epoca incongrua; rilievo, mediante indagini radiologiche, di fratture radicolari misconosciute, lesioni periapicali, calcificazioni intrapulpari, resezione radicolare; inspiegabili malocclusioni (101).
La lesività a carico della mascella e mandibola è rappresentata da esiti, rilevabili radiograficamente, di pregresse o recenti fratture delle ossa, dei condili, del ramo o della sinfisi; malocclusione come esito di trauma pregresso (102).
Inoltre una complessiva grave trascuratezza della bocca è indice di incuria da parte dei genitori del benessere fisico e psichico del bambino (103).
Da segnalare, inoltre, il rilievo di altre lesione limitrofe quali: emorragie retiniche, ptosi ed ematomi periorbitali, contusioni nasali o deviazioni del setto nasale, danno alla membrana timpanica, contusione/lacerazioni del padiglione auricolare e dell’area cutanea posta dietro l’orecchio, segni di morsi con numerosi aspetti e forme in corrispondenza delle guance, testa, collo (104). L’insieme di tali lesioni è raccolto sinotticamente nella Tabella n. 2.
È evidente come la molteplicità dei quadri lesivi, che per le loro caratteristiche possono essere ritenuti ad un esame sommario accidentali, crei difficoltà nel professionista sanitario (odontoiatra e medico-chirurgo) nell’individuare la possibilità di trovarsi di fronte ad un caso di maltrattamenti (105).

Tabella 2 – Principale lesività di pertinenza odontoiatrica associata ai maltrattamenti.

Il sospetto. Il sospetto di un fatto traumatico non accidentale deve essere sempre avanzato dinanzi alla presenza di lesioni ecchimotiche in un bambino che non ha raggiunto una sufficiente mobilità autonoma o quando queste sono molteplici e localizzate in sedi decisamente atipiche per traumi accidentali quali torace, dorso, glutei, addome, regione genitale e perianale o con caratteristiche di policronia (106).
Il rilievo a carico del viso di molteplici e policrone contusioni, in associazione ad un riferito incongruo sull’accaduto da parte del genitore interrogato, è fortemente indicativo di un caso di maltrattamento (107).
Welbury nel 1998 faceva osservare che altrettanto indicativo era il rilievo, ad una semplice valutazione fisica, di molteplici lesività a diversa localizzazione (viso, labbra, bocca, orecchie, collo, caviglie, polsi); inoltre segnalava che la bilateralità di certe lesioni (ad esempio a carico degli occhi o delle guance) era fortemente incompatibile con un’origine accidentale che, al contrario, è più tipicamente unilaterale (108).
Molti Autori, sia statunitensi che italiani, in epoche diverse hanno affrontato nei loro studi il problema della diagnosi (109) di maltrattamenti; ognuno di essi proponeva una serie di criteri su cui fondare la corretta diagnosi che possono essere schematizzati come segue:
1)elementi anamnestici:
– violenza esplicitamente riferita dal minore;
– rilievo di lesioni non compatibili con modalità traumatiche accidentali;
– anamnesi traumatica non compatibile con le lesioni riscontrate;
– precedenti anamnestici "sospetti" (ripetersi di lesioni o cadute, ricoveri pregressi per dubbia patologia spontanea);
– molteplicità e contraddizioni delle versioni fornite dai familiari in merito al fatto e incongruenza delle stesse con il quadro lesivo;
2) elementi clinici generali:
– riscontro clinico ed obiettivo delle lesioni citate precedentemente;
3) elementi clinici specifici:
– riscontro di lesioni polifocali, policrone e polimorfe con eventuale presenza di segni "specifici" (unghiature, morsi, lacerazioni della mucosa labiale, impronte da afferramento, ustioni);
– obiettivazione radiologica di pregresse fratture dentarie e mandibolo-mascellari;
4)fattori comportamentali:
– bambini accompagnati da parenti o conoscenti;
– ritardo nel ricorso alle cure mediche da parte dei genitori;
– rifiuto del ricovero o richiesta di anticipata dimissione contro il parere dei sanitari;
– assenza dei genitori dall’ospedale durante il periodo di ricovero;
– indifferenza emotiva del/dei genitori o preoccupazione per altri problemi (es. fretta di tornare a casa);
– atteggiamento timoroso e diffidente del bambino e/o rapido miglioramento dello stato generale e psichico dopo separazione dal genitore/i;
– associazione di stato di denutrizione, sviluppo psico-ponderale incongruo per l’età e carenti cure igieniche;
– condizioni igieniche generali ed orali scadenti.
La soddisfazione dei criteri, associata all’esclusione di altre patologie tipiche dell’età infantile che possano giustificare un determinato quadro clinico (110), dovrebbe aumentare il grado di sospetto del medico-chirurgo o dell’odontoiatra di trovarsi di fronte ad un caso di maltrattamenti e portarlo quindi a formulare una corretta diagnosi di "bambino maltrattato" (111).
Occorre sottolineare il fatto che, essendo i maltrattamenti caratterizzati da azioni lesive ripetute, assai carenti risultano gli strumenti valutativi in possesso del medico-chirurgo/odontoiatra in assenza di adeguati protocolli di indagine e di fonti obiettive di notizie cliniche relative a pregressi ricoveri e trattamenti sanitari (112).
Resta inoltre da ricordare che, poiché i maltrattamenti si possono manifestare sia come messa in atto di condotte attive sia come omissione di comportamenti che un genitore o chi ne fa le veci ha l’obbligo di mettere in atto nei confronti della prole, non di rado essi possono estrinsecarsi come incuria nei confronti del bambino, in particolare come incuria dentale(113).
L’odontoiatra, maggiormente quello pediatrico, riveste quindi un ruolo peculiare non solo nel giudicare lo stato di cura dentale del minore, ma anche nel poter valutare le condizioni-situazioni familiari che possono influire negativamente sul benessere dentale del bambino; non meno importante è l’abilità dello stesso di scorgere non solo un eclatante stato di trascuratezza dentale, ma anche segni ed indizi che incrementano il rischio di maltrattamenti e di poter quindi affrontare il problema da un punto di vista preventivo (114).
Da quanto espresso, è comprensibile come, in caso di lesioni del cavo orale o incuria dentale, l’odontoiatra non solo rappresenti attualmente la figura professionale più adatta a porre diagnosi di maltrattamenti, ma anche, come sia fondamentale il suo ruolo nel poter attivamente prevenire tale fenomeno: egli, infatti, sulla base della conoscenza dell’eziologia multifattoriale dei maltrattamenti, caratterizzata da diversi fattori di rischio che coinvolgono sia i bambini, sia i genitori, sia le famiglie in generale, deve essere in grado di comprendere l’eventuale necessità di approfondire, con ulteriori indagini, determinate situazioni (115).
D’altra parte, quando è stata posta diagnosi di patologia dentale, quando è stato spiegato e compreso il trattamento da adottare e quando sono stati superati gli ostacoli di tipo economico, il comportamento dei genitori di negare ai figli le cure necessarie non ancora completate costituisce essa stessa trascuratezza(116).
Allo stato attuale, nella disciplina odontoiatrica ha assunto un ruolo centrale la prevenzione sia la primaria, sia la secondaria, sia la terziaria. In relazione alla condizione dei maltrattamenti, la prevenzione primaria è quella rivolta alla popolazione in generale, con l’erogazione di servizi specifici, piani di "educazione genitoriale" o servizi di "visitatori" delle famiglie disagiate e con figli di età compresa tra 3 e 15 anni; la secondaria si concentra su determinati gruppi di individui considerati ad alto rischio per specifiche condizioni (ad es. la trascuratezza dentale nei bambini) e prevede l’impiego di terapie di sostegno psicologico per quei genitori che avessero già compiuto atti di maltrattamento nei confronti dei loro figli nonché l’istituzione di servizi telefonici di pronto intervento per ogni bisogno dei genitori nei confronti dei figli; infine la terziaria è volta alla prevenzione della ricorrenza di una determinata condizione, precedentemente diagnosticata (117).
Aspetti fondamentali di carattere giuridico. Il codice penale contempla il reato di maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli fra i delitti contro la famiglia (libro II, titolo XI) ed in particolare fra quelli contro l’assistenza familiare (capo IV). La specie criminosa è regolata dall’art. 572.
La scelta del sostantivo maltrattamenti da parte del legislatore dimostra come, per poter parlare di maltrattamenti, sia necessaria una reiterazione di azioni violente sui minori che determinano un vero e proprio stato di malattia o temporaneo o con postumi permanenti od addirittura con l’ exitus, o anche esplicandosi con comportamenti omissivi come l’incuria, la trascuratezza ed i deficit nutrizionali.
Anche l’orientamento tenuto costantemente dalla Corte di Cassazione (118) considera la specie delittuosa attinente ad una reiterazione di quelle azioni od omissioni che ledono o pongono in pericolo beni riconosciuti dal nostro ordinamento giuridico, quali la libertà personale, l’onore, il decoro, ed eventualmente anche l’incolumità.
La collocazione sistematica indica che la norma in esame è posta a tutela della famiglia, che dunque costituisce oggetto giuridico del reato ex art. 572 c.p. Nell’articolo vengono infatti citate svariate situazioni costituite da quelle in cui la vittima sia minore di anni quattordici, o sia persona sottoposta all’autorità dell’agente, o sia a questi affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte: tali condizioni possono essere, almeno in parte, considerate vicine a quella del rapporto familiare che è considerato il bene giuridico prevalente.
I soggetti passivi della condotta lesiva sono coloro per i quali intercorrono, con il soggetto attivo, rapporti di tipo familiare, o di subordinazione, o di affidamento per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia o per l’esercizio di una professione o di un’arte; lo sono, inoltre, a prescindere da qualunque vincolo interpersonale, tutti i minori di anni quattordici.
Dunque, il soggetto attivo, indicato nell’articolo come "chiunque", deve avere nei confronti del soggetto passivo un rapporto rispettivamente, secondo i casi, familiare o di autorità o di affidamento o di mero fatto.
Lacondotta costitutiva del delitto è a forma libera, vale a dire che la tipicità della condotta è condizionata al solo prodursi di un effetto offensivo.
L’ elemento soggettivo del reato consiste nel dolo, vale a dire nella coscienza e volontà di realizzare il maltrattare, sia con azioni che omissioni, purché reiterate nel tempo.
Si tratta di un delitto perseguibile d’ufficio: pertanto l’esercente una professione sanitaria deve attenersi agli atti doverosi di redigere il referto o la denuncia (artt. 361, 362, 365 c.p.; 322, 323 c.p.p.).
In merito alla natura giuridica della fattispecie di cui al secondo comma dell’art. 572 c.p. ("Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione da quattro a otto anni; se ne deriva una lesione gravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne deriva la morte, la reclusione da dodici a venti anni") né le lesioni personali gravi o gravissime né la morte della vittima devono essere volute dal soggetto attivo: occorre che si tratti di un evento da porre a carico dell’agente in base al solo rapporto di causalità materiale. Nella valutazione di tale rapporto trova applicazione il principio espresso nel primo comma dell’art. 41 c.p. secondo cui il concorso di (con)cause preesistenti, simultanee e sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità.
L’obbligo di segnalazione. Il reato di maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli, come indicato nel precedente paragrafo, è perseguibile d’ufficio; ne consegue l’obbligo, da parte dell’esercente la professione sanitaria, di redigere gli atti doverosi di referto o di denuncia, recando la qualifica giuridica o la veste professionale. Fra gli esercenti una professione sanitaria è ovviamente da comprendere anche l’odontoiatra.
Nella realtà, spesso, accade che l’odontoiatra (o qualunque altro esercente una professione sanitaria) non sia consapevole di trovarsi di fronte ad una vittima del delitto in esame e ciò accade anche per motivazioni diverse da quelle citate precedentemente e più strettamente connesse con la "cultura" generale del professionista, il quale spesso ignora: 1) l’esistenza di tale fattispecie delittuosa ovvero, quando essa sia nota, non possiede un’adeguata sensibilizzazione al problema; 2) l’estensione della tipologia dei soggetti passivi, che possono anche non essere membri del nucleo familiare del soggetto maltrattante, ma soggetti a questi affidati o sottoposti con rapporto di autorità; 3) che anche una condotta omissiva può costituire maltrattamento, come ad esempio l’incuria o la trascuratezza (119). Queste ed altre ragioni stanno alla base dello scarsissimo numero di segnalazioni all’Autorità giudiziaria da parte di medici in genere e di odontoiatri in particolare.
Un altro motivo dello scarso numero di segnalazioni è connesso al fatto che il professionista può aver difficoltà a stabilire che siano stati effettivamente posti in essere maltrattamenti. Anche tale dubbio contribuisce a ridurre il numero di segnalazioni. A quest’ultimo proposito, occorre ribadire che l’obbligo del referto o della denuncia sussiste anche in caso di sospetto. Il medico che inoltri un referto od una denuncia sulla base del semplice sospetto potrà redigere l’atto di segnalazione dettagliando i vari reperti obiettivi, riferendo i dati anamnestici e circostanziali comunque raccolti, illustrando la metodologia del proprio processo diagnostico-valutativo, e precisando eventuali dubbi o perplessità.
Negli Stati Uniti, dove, ciascuno dei 50 Stati possiede già da diversi anni una propria specifica legislazione in cui è previsto, in maniera sostanzialmente uniforme per tutti gli stati, l’obbligo di segnalare al dipartimento di stato dei servizi sociali un eventuale abuso sul bambino da parte dei "mandated reporters" che comprendono non solo esercenti una professione sanitaria ma anche persone comuni a cui è assegnato tale ruolo (120).
Tale impostazione è il risultato di una presa di coscienza del problema e di una maggiore sensibilizzazione da parte dell’intera popolazione; tali elementi hanno determinato il maggior numero di segnalazioni di casi di abuso che si hanno negli Stati Uniti (121).
Per quanto concerne l’Italia occorre ricordare che esiste un altro strumento di segnalazione che può riguardare il medico – sia medico-chirurgo od odontoiatra -, ed è quello contemplato dalla legge del 4 maggio 1983, n. 184, in cui all’art. 9, 2 comma, si indica che i pubblici ufficiali, gli incaricati di pubblico servizio e gli esercenti di un servizio di pubblica necessità debbono riferire al più presto al tribunale per i minorenni sulle condizioni di ogni minore in condizioni di abbandono di cui vengono a conoscenza in ragione del proprio ufficio; tale denuncia è doverosa quando si realizza, come indicato nell’art. 8 della stessa legge, una privazione di assistenza morale e materiale da parte dei genitori o dei parenti tenuti a provvedervi (122).
Le indicazioni del codice di deontologia medica. Il tema dei maltrattamenti è affrontato anche nel codice di deontologia medica, per cui esso assume per l’odontoiatra dimensione deontologica, oltre che giuridica.
Nel corso delle più recenti versioni (1989, 1995, 1998) del codice di deontologia medica, l’approccio deontologico alla problematica dei maltrattamenti ai minori si è modificato (123).
L’ultima versione, quella del 1998, tratta il tema nell’art. 29. Sin dalla prima riga, è possibile cogliere un’esplicita esortazione all’attività doverosa per qualunque medico verso i bambini, gli anziani ed i disabili, attività da svolgere in qualunque momento, non soltanto durante l’attività lavorativa; si delinea, dunque, un nuovo rapporto fra il medico (e quindi anche l’odontoiatra) (124) e tali soggetti ritenuti più deboli, che prevede da parte del professionista, un atteggiamento di protezione in senso ampio, più attento e vigile, capace, in caso di sospetto di maltrattamenti, di attivarsi a svolgere iniziative volte a chiarire le specifiche circostanze del caso. Tale impegno globale viene ulteriormente ribadito, in maniera ancora più esplicita, nel secondo capoverso, con la locuzione " in qualsiasi circostanza" . &

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