Sindacato

09/09/2007

La sorveglianza sanitaria nello studio odontoiatrico: tra obbligo ed esenzione

Si segnalano in questi ultimi mesi casi di Aziende sanitarie, in Veneto ma non solo, che nell’ambito dei loro compiti di vigilanza sul rispetto della legge 626/94, specialmente in concomitanza con l’attribuzione dell’autorizzazione all’esercizio degli studi odontoiatrici, contestano ai titolari di studio la violazione delle norme relative alla sorveglianza sanitaria (SS) per la mancata nomina del medico competente applicando agli studi odontoiatrici l’obbligo di questo adempimento secondo un’interpretazione restrittiva e quasi automatica.

Questa problematica, che tra l’altro può avere rilevanza non solo amministrativa ma anche penale, merita di essere esaminata più nel dettaglio per comprendere se l’applicazione tout court della sorveglianza sanitaria nella attività odontoiatrica risponda a presupposti giuridici precisi o piuttosto ad una interpretazione cavillosa degli organi di vigilanza. Va da sé che questa lettura serve anche per definire i compiti di un intervento sindacale su questo terreno, vuoi nei confronti delle Istituzioni che svolgono, per legge, la funzione ispettiva, vuoi verso i Colleghi che non dovrebbero farsi trovare impreparati di fronte a tale eventualità.


Un complesso di norme legislative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro definisce le attività per le quali la sorveglianza sanitaria (SS) è richiesta con certezza stabilendo, la stessa legge 626/94 all’art.16, che “la SS è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente”, concetto ribadito anche dalla circolare del Ministero del Lavoro del 07 agosto 1995 n.102/95 dove si afferma che “…. la sorveglianza sanitaria effettuata dal medico competente è richiesta solo nei casi previsti dalla normativa vigente”.

Per inquadrare dunque il problema, dobbiamo esaminare innanzitutto le norme di legge che esplicitamente prescrivono la SS e, indirettamente, risalire alle attività ad esse collegate.

Nella tabella 1 ho riassunto questi riferimenti essenziali. Per chi volesse avere il quadro completo della normativa, la tabella 2 riporta tutti i casi nei quali attualmente la legge prevede l'obbligo di effettuare la sorveglianza sanitaria sia tramite il medico competente sia attraverso un medico del SSN (ASL).


Da questo primo esame, è possibile evidenziare, tra i fattori di rischio elencati nella normativa in vigore, quelli potenzialmente presenti in uno studio odontoiatrico ed esaminarli nel contesto specifico di questa attività.


1. rischio da rumore

2. rischio da movimentazione manuale dei carichi

3. rischio da uso di videoterminali

4. rischio da agenti cancerogeni

5. rischio da agenti chimici

6. rischio da agenti biologici

7. rischio da agenti ionizzanti

8. rischio da vibrazioni meccaniche


1. IL RISCHIO DA ESPOSIZIONE AL RUMORE - Legge 277/91

L’art. 44 c.1 prevede che i lavoratori la cui esposizione quotidiana personale al rumore supera 85 dBA, indipendentemente dall’uso di dispositivi individuali di protezione (DIP), siano sottoposti a controllo sanitario.

Il comma 4 dello stesso articolo prevede anche che il controllo sanitario sia esteso ai lavoratori la cui esposizione quotidiana personale sia compresa tra 80 dBA e 85 dBA qualora i lavoratori interessati ne facciano richiesta ed il medico competente ne confermi l'opportunità.

Misurazioni fonometriche eseguite nel 2002 da ditta certificata in tre diverse tipologie di studi odontoiatrici di Padova e provincia hanno dimostrato che nello studio odontoiatrico in cui operano contemporaneamente fino a 5 riuniti non si supera la soglia di rumore degli 80 dBA.

Per questa tipologia di rischio, dunque, almeno nelle condizioni testate, che sono tuttavia la grande maggioranza dei casi, la SS non appare obbligatoria.


2. IL RISCHIO DA MOVIMENTAZIONE DEI CARICHI - D.Lgs. 626/94 Titolo V°

Art.47 c.1: “Le norme si applicano alle attività che comportano la movimentazione manuale dei carichi con rischi di lesioni dorso lombari per i lavoratori”.

c.2 : “Si intendono per movimentazione manuale dei carichi le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori comprese le operazioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di lesioni dorso-lombari”.

L’attività svolta nello studio odontoiatrico non comporta movimentazione manuale di carichi, perché non ci sono in genere pazienti disabili e/o non collaboranti che necessitano di attività assistenziale alla persona come nel caso del personale ospedaliero dove c’è spesso la necessità di sollevare il paziente per trasferirlo da un letto ad una poltrona e viceversa... Nello studio odontoiatrico si può pensare al fatto che un dipendente debba spostare un vaso di una pianta, una sedia per il riordino dello studio ecc., ma non ci sono compiti di fatica. Appare inoltre evidente che il comma 2 specifica che tale rischio sussiste non per qualunque carico ma per quelli che avvengono in condizioni ergonomiche sfavorevoli. Una adeguata formazione consente al personale di svolgere tutti i compiti di assistenza in studio in maniera ergonomica. Anche per questa tipologia di rischio, dunque, nella grande maggioranza degli studi odontoiatrici, non sembrano ricorrere le condizioni per cui la legge prescrive la SS.


3. RISCHIO DA USO DI VIDEOTERMINALI D.Lgs. 626/94 Titolo VI°

Art 51: è sottoposto a questa normativa …. “il lavoratore che utilizza una attrezzatura munita di videoterminale in modo sistematico e abituale per almeno quattro ore consecutive giornaliere, …, per tutta la settimana lavorativa”.

Nei grossi studi o nelle strutture dove esiste questa tipologia di lavoratore (il videoterminalista) l’obbligo della SS appare evidente ma nella grande maggioranza degli studi odontoiatrici privati quasi mai è presente questa figura e, pertanto, anche per questa tipologia di rischio tale obbligo o non sussiste o va verificato.


4. RISCHIO DA AGENTI CANCEROGENI D.Lgs. 626/94 Titolo VII°

Art. 61: “a) si intende per agente cancerogeno una sostanza alla quale è attribuita la menzione R45: può provocare il cancro o la menzione R49: può provocare il cancro per inalazione.

c) una sostanza, un preparato o un processo di cui all’allegato VIII”.

Art. 69 - Accertamenti sanitari e norme preventive e protettive specifiche

“1. I lavoratori per i quali la valutazione di cui all'art. 63 ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti a sorveglianza sanitaria”.

Nell’allegato VIII si fa riferimento alla produzione dell’auramina; alla esposizione agli idrocarburi policiclici aromatici; alle polveri e fumi prodotti durante il raffinamento del nichel; alla fabbricazione dell’alcool isopropilico.

Nessuna delle sostanze indicate nell’allegato VIII viene usata per l’attività odontoiatrica. Si tratterà comunque di verificare, attraverso la lettura delle schede di sicurezza, che se sostanze anche potenzialmente cancerogene dovessero essere utilizzate vengano eliminate. Si tratterà di evitare l’uso del triossimetilene o formaldeide che fino a qualche tempo fa veniva impiegata nelle chemiclavi e che ora è sospettata di possibile cancerogenicità. Una volta adottate queste cautele, insieme alle disposizioni generali relative alla manipolazione delle sostanze chimiche, anche il disposto previsto dall’art.69 decade e con esso la richiesta perentoria di alcune ALSS di ricevere le certificazioni sanitarie delle avvenute visite (ASPP).


5. RISCHIO DA AGENTI CHIMICI D.Lgs. 626/94 Titolo VII – bis D. Lgs. 25/2002

Art. 72-decies c.1 “Fatto salvo quanto previsto dall’articolo 72-quinques, comma 2, sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all’art. 16 i lavoratori esposti agli agenti chimici pericolosi per la salute che rispondono ai criteri per la classificazione come molto tossici, tossici, nocivi, sensibilizzanti, irritanti, tossici per il ciclo riproduttivo”.

Secondo quanto disposto in questo articolo l’uso di qualsiasi agente chimico richiederebbe di sottoporre il lavoratore alla SS.

Ma l’art.72-quinques (Misure e principi generali per la prevenzione dei rischi) recita al c.2 :

“Se i risultati della valutazione dei rischi dimostrano che in relazione al tipo e alle quantità di un agente chimico pericoloso e alle modalità e frequenza di esposizione a tale agente presente sul luogo di lavoro, vi è solo un rischio moderato per la sicurezza e la salute dei lavoratori e che le misure di cui al c.1 sono sufficienti a ridurre il rischio, non si applicano le disposizioni degli art. 72-sexies, 72-septies, 72-decies, 72-undecies”.

La legge 25/2002 ha modificato il D.Lgs. 626/94 in materia di esposizione e valutazione ad agenti chimici obbligando il datore ad eseguire una valutazione dei rischi particolareggiata nel caso che si usino nell'attività prodotti chimici pericolosi. Il problema è che sono valutati “pericolosi” anche i "semplici" irritanti (oltre che i tossici, nocivi, corrosivi, ecc.), facendo rientrare nel rischio chimico anche l'uso di alcuni prodotti per l'igiene (varichina = sodio ipoclorito, acido muriatico = acido cloridrico). Tra le sostanze pericolose viene indicata la formaldeide. Nel caso che ad una valutazione chimica preliminare il risultato sia di rischio moderato, non sussistono ulteriori obblighi 626. Nel caso che la valutazione chimica preliminare dia il risultato di rischio non moderato, esistono ulteriori adempimenti: esecuzione della valutazione chimica dettagliata, nomina del medico competente, valutazioni ambientali se dichiarate essenziali, ulteriori adempimenti sostanziali per ridurre al minimo il rischio chimico (ulteriori misure di prevenzione e protezione, DPI obbligatori, ecc.).


Le sostanze chimiche utilizzate maggiormente nello studio odontoiatrico appartengono generalmente alla categoria dei disinfettanti di diverso livello (acqua ossigenata, ipoclorito di sodio, clorexidina, sali quaternari dell’ammonio ecc.) o a quella dei detergenti (saponi, tensioattivi utilizzati per la pulizia e la sanificazione degli ambienti). Il datore di lavoro adotta, di solito attraverso ordini di servizio specifici, misure di prevenzione e protezione per la preparazione, manipolazione e utilizzo di queste sostanze al fine di ottemperare a quanto disposto dall’art. 72-quinques per eliminare o ridurre al minimo i rischi derivanti dall’impiego di queste sostanze. Lo stesso articolo 72-quinques al c.2 prevede che si possa escludere la SS quando dalla valutazione dei rischi si evidenzi che tale rischio, per il lavoratore, è “moderato”. Una volta adottate queste disposizioni generali relative alla manipolazione delle sostanze chimiche, anche il disposto previsto dall’art.72 decies decade.


6. RISCHIO DA AGENTI BIOLOGICI D.Lgs. 626/94 Titolo VIII°

Art. 73 Campo di applicazione: “tutte le attività lavorative nelle quali vi è rischio di esposizione ad agenti biologici”.

art. 75: Classificazione degli agenti biologici in quattro gruppi a seconda del grado di patogenicità e della disponibilità di misure profilattiche.

Art. 86: “I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria”.

Art. 78: “nelle attività … che pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizione dei lavoratori agli stessi, il datore di lavoro può prescindere dalla applicazione delle disposizioni di cui agli art. 80, 81, 82, e 86, qualora i risultati della valutazione dimostrano che l’attuazione di tali misure non è necessaria”.


Il rischio biologico è il rischio più importante nella attività di uno studio odontoiatrico perché il lavoro del dentista si svolge all’interno della cavità orale e a contatto con i tessuti dove sono comunemente presenti agenti biologici di classe 1 e 2 ma dove possono trovarsi, occasionalmente, anche microrganismi di classe 3 e solo ipoteticamente di classe 4, non comportando, comunque, l’attività odontoiatrica la deliberata intenzione di manipolare gli agenti biologici. I pazienti che vengono sottoposti alle cure godono quasi sempre di buone condizioni di salute, trattandosi nella stragrande maggioranza dei casi di interventi di elezione e non di urgenza. L’impiego di uno screening sanitario preliminare consente anzi di identificare con buona approssimazione eventuali pazienti a rischio di infezione e, nel caso, di gestirli in maniera mirata. Ancora, l’impiego dei DIP, l’uso di indumenti di lavoro, l’impiego di protocolli operativi e comportamentali nella manipolazione dello strumentario, interventi di carattere tecnico-impiantistico (es. presidi di aspirazione, ecc.), una formazione adeguata del personale nonché l’applicazione di misure di prevenzione e di profilassi sugli operatori, con l’utilizzo della vaccinazione secondo protocolli validati, rende questa tipologia di rischio contenuta e al di sotto di ulteriore possibilità di abbattimento, riconducendo questo rischio a livello di un rischio residuo che l’intervento del medico competente non può ulteriormente comprimere.


7. RISCHIO DA AGENTI IONIZZANTI DLgs 17 marzo 1995, n. 230

L’esperto qualificato che ha il compito di redigere periodicamente una relazione sulle misure di radioprotezione adottate classifica generalmente i dipendenti dello studio odontoiatrico come “persone del pubblico”cioè NON esposte a questo rischio. Pertanto anche per questa tipologia di rischio l’obbligo della SS non appare giustificato.


8. RISCHIO DA VIBRAZIONI MECCANICHE D. Lgs. 19 agosto 2005, n.187

“Art. 7. Sorveglianza sanitaria c.1. I lavoratori esposti a livelli di vibrazioni superiori ai valori d'azione sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 16 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626. La sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente ……”

Questa legge prescrive specifiche metodiche di individuazione e valutazione dei rischi associati all'esposizione a vibrazioni del sistema mano-braccio e del corpo intero e specifiche misure di tutela, che vanno documentate nell'ambito della valutazione dei rischi prescritta dal D.Lgs. 626/94.

L'articolo 4 del D.Lgs. 187/05 prescrive in particolare l'obbligo, da parte dei datori di lavoro, di valutare il rischio da esposizione a vibrazioni dei lavoratori durante il lavoro ed è previsto che la valutazione dei rischi possa essere effettuata sia senza misurazioni, sulla base di appropriate informazioni reperibili dal costruttore e/o da banche dati accreditate (ISPESL, CNR, Regioni). L’art.7 prescrive la sorveglianza sanitaria.

Questa tipologia di rischio riferita all’uso del “trapano del dentista” è riportata nella Banca dati Vibrazioni dell’ISPESL come esempio di esposizione a vibrazioni del sistema mano-braccio. Va detto che le assistenti di studio non possono essere interessate da questa tipologia di rischio dal momento che non attiene le loro competenze l’uso del “trapano del dentista”. Questa normativa può tuttavia applicarsi per i collaboratori sanitari (odontoiatri, igieniste) che intrattengano con lo studio un rapporto di dipendenza.



CONCLUSIONI

Dall’esame della normativa vigente si può affermare che, per quanto riguarda l’obbligo di effettuare la SS, le attività di lavoro possono essere raccolte in tre gruppi :

Gruppo 1. obbligatorietà certa

Gruppo 2. non obbligatorietà, cioè esenzione certa dalla SS

Gruppo 3. intermedio o della incerta applicazione della SS


Da questa ripartizione e dall’esame dei fattori di rischio considerati, credo che, in generale, l’attività di uno studio odontoiatrico medio si possa collocare più frequentemente nel gruppo 2 – esenzione certa – che nel gruppo 3 – obbligatorietà incerta – oscillando questa attribuzione in rapporto alla attività specifica e alla modalità organizzativa di ogni singolo studio ma, soprattutto, in rapporto alla valutazione dei rischi che il datore di lavoro deve fare e che rappresenta, alla fine, la discriminante decisiva che la legge richiede per prescrivere o esentare dall’obbligo della sorveglianza sanitaria.


Come già ricordato il D.lgs 626 all’art. 16 afferma che “la sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla legge”; all’art. 4 che: “il datore di lavoro nomina, nei casi previsti dall’art. 16, il medico competente”. Così pure la circolare del Ministero del Lavoro n.102/95 ribadisce che “…. la sorveglianza sanitaria è richiesta solo nei casi previsti dalla normativa vigente”, cioè quando la legislazione precedente o di futura emanazione faccia espressa previsione dell’intervento del medico competente come ad esempio nel caso della tabella allegata all’art. 33 del DPR n.303/56, del D.lgs. 277/91, ovvero dei titoli V, VI, VII e VIII del 626.

Allo stato nessuna legge e/o nessuna tabella prevede esplicitamente, per l’attività odontoiatrica, obbligo alla sorveglianza sanitaria e quindi questa non può essere richiesta d’ufficio ma può essere desunta a seguito della valutazione dei rischi.


In ambito odontoiatrico il rischio biologico rappresenta un rischio significativo e

se il campo di applicazione del Titolo VIII del DLgs 626/1994 comprende tutte le attività nelle quali vi è rischio di esposizione ad agenti biologici, sia quelle con uso deliberato di microrganismi che quelle con potenziale esposizione, la differente tipologia di rischio espositivo condiziona però gli adempimenti, delineati nei diversi articoli, che il datore di lavoro è tenuto ad osservare.


Negli ambiti di lavoro in cui “occasionalmente” o “accidentalmente” si può venire a contatto con un agente biologico, essendo l’esposizione non intenzionale (art. 78 comma 4), la sorveglianza sanitaria, potrà essere attivata solamente laddove il documento di valutazione dei rischi ne abbia individuata e valutata la presenza. L’art. 78 del D.Lgs.626 specifica, infatti, che nelle attività in cui non si manipola intenzionalmente materiale biologico, ma nelle quali i lavoratori possono essere esposti al rischio, il datore di lavoro può prescindere dall’applicazione delle disposizioni di cui agli art. 80-81 commi 1 e 2, art. 82 comma 3 ed art. 86 (sorveglianza sanitaria) qualora i risultati della valutazione del rischio dimostrino che l’attuazione di tali misure non è necessaria. E’ responsabilità del datore di lavoro effettuare una valutazione dei rischi precisa e scrupolosa da cui ricavare l’assoggettabilità o l’esenzione dalla sorveglianza sanitaria.


Nel caso della attività odontoiatrica si può evidenziare, per le ragioni sopra segnalate, che il rischio biologico rappresenta un rischio occupazionale allo stato potenziale e che non essendo possibile in molti casi diminuire la dose minima infettante dell´agente biologico, gli sforzi del RSPP vanno concentrati sulle misure di prevenzione e controllo dell´esposizione, attraverso l’impiego di efficaci misure organizzative e gestionali, l'attuazione di misure di prevenzione ambientale e sanitarie, l’uso di dispositivi di protezione individuale, interventi di carattere tecnico-impiantistico (es. presidi di aspirazione, ecc.) nonché una formazione puntuale del personale. Grazie a questo complesso di interventi su più fronti, questo fattore di rischio potenziale può essere ridimensionato e classificato a livello di rischio residuo tale da non rendere necessario l’intervento del medico competente.


Se questa impostazione appare corretta, la contestazione da parte dell’Autorità di vigilanza sulla violazione dell’art. 16 del D.Lgs. 626 non appare sostenibile, per lo meno non in maniera automatica e diretta come in realtà sta accadendo, ma deve indicare nell’oggetto le motivazioni per cui la valutazione dei rischi non appare giustificata, valutazione dei rischi che il datore di lavoro è tenuto ad eseguire (ma che può eseguire anche verbalmente se nello studio ci sono meno di 10 addetti).

Se questa impostazione appare condivisibile si tratterà piuttosto di definire delle strategie sindacali per renderla comprensibile e condivisa anche dalle Istituzioni, (con le quali si deve cercare un confronto ragionevole e ragionato), e dai Colleghi che non dovrebbero farsi trovare impreparati di fronte a tale eventualità.


Con la speranza che questo contributo possa essere utile per evitare alla categoria ulteriori appesantimenti economici e burocratici di cui non ha assolutamente bisogno.



Domenico Del Monaco


Padova, 10 giugno 2006



ALLEGATI:


· Tabella 1

· Tabella 2